Con qué frecuencia se debe realizar un examen obstétrico externo. Examen obstétrico externo - palpación

• 1. Examen de una mujer embarazada- evaluar la altura, el físico y el peso corporal de una mujer, el estado de la piel, la naturaleza del crecimiento del cabello, la presencia de estrías, la pigmentación de la cara, la línea blanca del abdomen, los círculos de la areola, determinar la forma del abdomen.
• 2. Medida del vientre- medir la circunferencia del abdomen al nivel del ombligo con una cinta de centímetros. Mida la altura del fondo del útero (la distancia desde el borde superior de la articulación del pubis hasta el fondo del útero). A
• 3. Palpación del abdomen- llevado a cabo en la posición de una mujer boca arriba en un sofá duro. La vejiga y el recto deben vaciarse. El médico está a la derecha de la mujer embarazada o en trabajo de parto. El estado de la pared abdominal, la elasticidad de la piel, el grosor de la capa de grasa subcutánea, el estado de los músculos rectos abdominales (su divergencia, la presencia de una hernia de la línea blanca), cicatrices postoperatorias, posición, posición, apariencia, articulación, se determina la presentación del feto.

Los trucos de Leopoldo: se utiliza para determinar la ubicación del feto en el útero, mientras que el médico se coloca a la derecha de la mujer embarazada o en trabajo de parto, frente a frente de la mujer. exploración obstétrica espéculo vaginal

• 1º recepción- determinar la altura del fondo del útero y la parte del feto que se encuentra en el fondo. Las palmas de ambas manos están ubicadas en la parte inferior del útero, los extremos de los dedos se dirigen uno hacia el otro, pero no se tocan. Habiendo establecido la altura del fondo del útero en relación con el proceso xifoides o el ombligo, determine la parte del feto ubicada en el fondo del útero. El extremo pélvico se define como una parte grande, blanda y no votante. La cabeza fetal se define como una parte grande, densa y votante. Con posiciones transversales y oblicuas del feto, la parte inferior del útero está vacía, y grandes partes del feto (cabeza, extremo pélvico) se determinan a la derecha o izquierda al nivel del ombligo (con la posición transversal del feto ) o en las regiones ilíacas (con la posición oblicua del feto).
• 2do recepción- determinar la posición, posición y tipo de feto. Las manos se mueven desde la parte inferior del útero hasta las superficies laterales del útero (aproximadamente al nivel del ombligo). Las superficies palmares de las manos producen la palpación de las partes laterales del útero. Habiendo recibido una idea de la ubicación de la espalda y las partes pequeñas del feto, se llega a una conclusión sobre la posición del feto. Si se palpan pequeñas partes del feto tanto a la derecha como a la izquierda, puede pensar en gemelos. El dorso del feto se define como una superficie lisa y uniforme sin protuberancias. Con la espalda hacia atrás (vista posterior), las partes pequeñas se palpan con mayor claridad.
• 3ro recepción- determinar la parte de presentación y su relación con la entrada a la pelvis pequeña. La recepción se realiza una mano derecha. Donde pulgar lejos de los otros cuatro tanto como sea posible. La parte de presentación se captura entre los dedos pulgar y medio. Esta técnica puede determinar el síntoma de votar la cabeza. Si la parte de presentación es el extremo pélvico del feto, no hay síntoma de votación. Por el tercer método, hasta cierto punto, uno puede hacerse una idea del tamaño de la cabeza fetal.
• 4to recepción-- determinar la naturaleza de la presentación y su ubicación en relación con los planos de la pelvis pequeña. El médico se vuelve hacia las piernas de la mujer examinada. Las manos se colocan lateralmente desde la línea media por encima de las ramas horizontales. huesos púbicos. Moviendo gradualmente las manos entre la presentación y el plano de la entrada a la pelvis pequeña, determine la naturaleza de la presentación (lo que está presente) y su ubicación. La cabeza puede ser móvil, presionada contra la entrada de la pelvis pequeña o fijada por un segmento pequeño o grande.

Posición fetal (Situs)- la relación entre el eje del feto y el eje del útero. El eje del feto es una línea que pasa por la parte posterior de la cabeza y las nalgas. Si el eje del feto y el eje del útero coinciden, la posición del feto se llama longitudinal. Si el eje del feto cruza el eje del útero en ángulo recto y grandes partes del feto (cabeza y glúteos) están a la altura o por encima de la cresta ilíaca, se habla de una posición transversa del feto (situs transversus). Si el eje del feto cruza el eje del útero bajo ángulo agudo y grandes partes del feto se encuentran en una de las alas del ilion, aproximadamente en la posición oblicua del feto (situs obliquus).

Posición fetal (posición)- la relación entre la parte posterior del feto y las paredes laterales del útero. Si la parte posterior del feto mira hacia la pared lateral izquierda del útero, esta es la primera posición del feto. . Si la parte posterior está orientada hacia la pared lateral derecha, esta es la segunda posición del feto. . Con posiciones transversales y oblicuas del feto, la posición está determinada por la cabeza del feto: si la cabeza está a la izquierda, la primera posición, con la cabeza a la derecha, la segunda posición. La posición longitudinal del feto es la más favorable para su avance por el canal del parto y ocurre en el 99,5% de los casos. Por lo tanto, se llama fisiológico, correcto. Las posiciones transversales y oblicuas del feto ocurren en el 0,5% de los casos. Crean un obstáculo insuperable para el nacimiento del feto. Se les llama patológicos, incorrectos.

Tipo de fruta (Visus)- la relación entre la parte posterior del feto y la pared anterior o posterior del útero. Si la espalda mira hacia la pared anterior del útero - vista frontal; si la espalda mira hacia la pared posterior del útero - vista posterior.

Articulación (hábito)- la proporción de las extremidades y la cabeza del feto a su cuerpo. La articulación normal es aquella en la que la cabeza está doblada y pegada al cuerpo, los brazos doblados a la altura de los codos, cruzados entre sí y pegados al pecho, las piernas dobladas a la altura de las rodillas y articulaciones de la cadera, cruzados entre sí y presionados contra la barriga del feto.

presentación fetal (Presentación)- evaluar en relación con una de las partes grandes del feto (cabeza, extremo pélvico) al plano de entrada en la pelvis pequeña. Si la cabeza está orientada hacia el plano de entrada a la pelvis menor, se habla de presentación de cabeza. Si el extremo pélvico está ubicado por encima del plano de la entrada a la pelvis pequeña, entonces hablan de una presentación de nalgas del feto.

En la segunda mitad del embarazo y el parto, la palpación determina la cabeza, la espalda y las partes pequeñas (extremidades) del feto. Cuanto más largo sea el período de gestación, más clara será la palpación de partes del feto.

La palpación de las partes del cuerpo del feto le permite determinar la posición del feto en el útero, presentación, posición y tipo de posición del feto.

Para ello, utilice las técnicas de investigación obstétrica externa de Leopold-Levitsky.

La mujer embarazada está en posición supina. La partera está a su derecha, frente a ella.

La primera recepción de la investigación obstétrica externa. Su propósito es determinar la altura del fondo del útero en relación con la matriz, el ombligo o el proceso xifoides, su forma y la parte del feto que se encuentra en el fondo del útero.

Técnica. La matrona coloca las superficies palmares de ambas manos sobre el útero de modo que cubran firmemente su parte inferior y las falanges ungueales de los dedos estén enfrentadas.

De acuerdo con la altura de la posición del fondo del útero, se determina la edad gestacional, al determinar una gran parte del feto en el fondo del útero, la posición longitudinal del feto, la parte de presentación (si las nalgas son en la parte inferior del útero, entonces la parte de presentación será la cabeza del feto).

La segunda recepción de la investigación obstétrica exterior. Propósito: determinar la posición del feto en el útero, posición y tipo de posición.

Técnica. La partera baja las manos desde la parte inferior del útero hacia los lados derecho e izquierdo del mismo hasta el nivel del ombligo y más abajo. Presionando suavemente las palmas y los dedos sobre las superficies laterales del útero, por un lado, determina la parte posterior del feto a lo largo de su superficie ancha, por otro lado, pequeñas partes del feto (asas, piernas) en forma de pequeños muebles tubérculos.

La palpación determina el estado de los ligamentos uterinos redondos, su dolor, grosor, tensión, simetría de los ligamentos derecho e izquierdo, ubicación en relación con el útero.

A la palpación, al ejercer irritación física, determine la excitabilidad del útero, su dolor, así como la fluctuación en el útero con polihidramnios.

La tercera recepción de la investigación obstétrica exterior. El objetivo es determinar la parte de presentación del feto y su relación con la entrada a la pelvis pequeña.

Técnica. Con una mano cubren la parte que se presenta, la palpan y mueven con cuidado esta mano hacia la derecha y hacia la izquierda. La cabeza del feto se define como una formación densa y redondeada, las nalgas son suaves, de forma irregular, más pequeñas.

Puede determinar la movilidad de la parte que presenta (síntoma de votación para la cabeza). Si es móvil, se ubica sobre la entrada de la pelvis pequeña, si está inmóvil, se presiona contra la entrada de la pelvis pequeña o se ubica en las partes más profundas de la pelvis pequeña.

La cuarta recepción de la investigación obstétrica externa. es una adición y continuación de la tercera, le permite determinar no solo la naturaleza de la parte que se presenta, sino también su ubicación en relación con la entrada a la pelvis pequeña.

Técnica. Para realizar esta técnica, la matrona se pone de cara a los pies del sujeto, coloca sus manos a ambos lados de la parte inferior del útero de modo que los dedos de ambas manos parezcan converger entre sí sobre el plano de la entrada al útero. pelvis pequeña y palpa la presentación.

Cuando la parte de presentación está por encima de la entrada de la pelvis pequeña, los dedos de ambas manos se colocan casi por completo debajo de ella, puede alejarla de la entrada. Cuando la cabeza está completamente bajada en la cavidad de la pelvis pequeña, no es posible palparla con métodos externos.

Con la presentación cefálica, si los dedos divergen, la cabeza se encuentra en la entrada de la pelvis pequeña en un pequeño segmento. Si las manos que se deslizan a lo largo de la cabeza convergen, entonces la cabeza se ubica en un segmento grande en la entrada o pasa a través de la entrada y desciende a la cavidad pélvica.

Durante el parto, es importante averiguar qué segmento de la cabeza fetal se encuentra en la entrada de la pelvis pequeña.

Especial examen obstetrico incluye tres secciones principales: examen obstétrico externo, examen obstétrico interno y métodos de investigación adicionales.

¿Qué técnicas se utilizan en el examen obstétrico externo?

El examen obstétrico externo se realiza mediante inspección, medición, palpación y auscultación.

¿A qué prestan atención durante un examen general de una mujer embarazada o una mujer en trabajo de parto?

El examen le permite identificar la correspondencia de la apariencia general de la mujer embarazada con su edad, prestando atención al crecimiento de la mujer, el físico, el estado de la piel, las glándulas mamarias y los pezones, la gordura. Se concede especial importancia al tamaño y la forma del abdomen, la presencia de cicatrices de embarazo (estrías gravídicas), la elasticidad de la piel y el contorno del rombo de Michaelis.

¿Qué es un rombo de Michaelis?

El rombo de Michaelis (rombo lumbosacro) es el contorno en la región del sacro, que tiene el contorno de una plataforma en forma de diamante (Fig. 4.1).

¿A qué estructuras anatómicas corresponde el rombo de Michaelis?

La esquina superior del rombo corresponde a la fosa suprasacra, la inferior, a la parte superior del sacro (el lugar donde se origina el glúteo mayor), las esquinas laterales, a las espinas ilíacas posteriores superiores.

¿Cuál es el significado del rombo de Michaelis en obstetricia?

Según la forma y el tamaño del rombo, es posible evaluar la estructura de la pelvis ósea, detectar su estrechamiento o deformación, lo cual es de gran importancia para determinar las tácticas del parto.

¿Cuáles son las dimensiones y la forma del rombo de Michaelis con una pelvis normal?

Con una pelvis normal, la forma de un rombo se aproxima a un cuadrado. Sus dimensiones son: la diagonal horizontal del rombo es de 10-11 cm, la vertical es de 11 cm Con varios estrechamientos de la pelvis, las diagonales horizontal y vertical tienen diferentes tamaños, como resultado
se cambiará la forma del diamante.

¿Cómo se realizan las mediciones durante el examen obstétrico externo y con qué propósito?

Las mediciones se realizan con una cinta de centímetros y una brújula obstétrica (tazomer) para determinar la circunferencia del abdomen, la altura del fondo del útero, el tamaño y la forma de la pelvis.

¿Cómo y por qué se mide el abdomen con una cinta centimétrica?

Con una cinta de centímetros, mida la circunferencia más grande del abdomen al nivel del ombligo (al final del embarazo es de 90-100 cm) y la altura del fondo del útero: la distancia entre el borde superior de la articulación púbica y el fondo del útero. Al final del embarazo, la altura del fondo uterino es de 32-38 cm (Fig. 4.2).

La medición del abdomen le permite al obstetra determinar la edad gestacional, el peso estimado del feto, identificar una violación del metabolismo de las grasas, polihidramnios y embarazos múltiples.

¿Por qué se realiza una medición pélvica externa?

Por las dimensiones exteriores de la pelvis grande, se puede juzgar el tamaño y la forma de la pequeña. La pelvis se mide con un tazómetro.

¿En qué posición debe estar el sujeto?

El sujeto está en posición supina, el obstetra está de pie a un lado de ella y frente a ella.

¿Qué dimensiones de la pelvis grande deben determinarse?

Distantia spinarum - la distancia entre los puntos más distantes de las espinas ilíacas anterosuperiores (espina ilíaca anterior superior); normalmente, es de aproximadamente 26 cm (Fig. 4.3).

Distantia cristarum: la distancia entre los puntos más distantes de las crestas ilíacas (crista ossis ilei); normalmente unos 28 cm (Fig. 4.4).

Distantia trochanterica - la distancia entre los grandes pinchos del fémur (trocánter mayor); normalmente, este tamaño es de al menos 30 cm (Fig. 4.5).

Conjugata externa: la distancia entre el proceso espinoso de la V vértebra lumbar y el borde superior de la articulación púbica. En una pelvis normal, el conjugado externo mide 20 cm o más (fig. 4.6).

¿En qué posición se examina el conjugado externo durante la medición?

Para medir el conjugado externo, el sujeto gira de lado, dobla la pierna subyacente en las articulaciones de la cadera y la rodilla y extiende la pierna suprayacente. Detrás del botón del tazomer debe colocarse entre las apófisis espinosas de la 5ª vértebra lumbar y la 1ª vértebra sacra, es decir. en la fosa supra-sacra, coincidiendo con la esquina superior del rombo de Michaelis, por delante de la mitad del borde superior de la articulación púbica.

¿Cómo se mide el tamaño directo de la salida pélvica?

El tamaño directo de la salida de la pelvis es la distancia entre la mitad del borde inferior de la articulación púbica y la punta de la punta. Durante el examen, la paciente se acuesta boca arriba con las piernas separadas y medio dobladas en las articulaciones de la cadera y la rodilla. Un botón del tazomer se instala en el medio del borde inferior de la articulación púbica, el otro, en la parte superior del cóccix.
(Figura 4.7); este tamaño, igual a 11 cm, es 1,5 cm más que el verdadero debido al grosor de la suave
telas Por lo tanto, es necesario restar 1,5 cm a la cifra resultante 11 cm para encontrar una línea recta
el tamaño de la salida de la cavidad pélvica, que es de 9,5 cm.

Arroz. 4.7. Medición del tamaño directo de la salida de la pelvis.

Figura 4.8. Medición de la dimensión transversal de la salida pélvica con una cinta de centímetros

¿Cómo se mide la dimensión transversal de la salida pélvica?

La dimensión transversal de la salida de la pelvis es la distancia entre las superficies internas de las tuberosidades isquiáticas. Se determina en la posición de la mujer embarazada boca arriba, presiona las piernas tanto como sea posible contra el estómago. La medición se realiza con un tazómetro especial
o cinta centimétrica (Fig. 4.8), que no se aplican directamente a
tubérculos isquiáticos, sino a los tejidos que los cubren; entonces a las dimensiones resultantes
9-9,5 cm hay que añadir 1,5-2 cm (grosor del tejido blando). Normalmente, el tamaño transversal de la salida pélvica es de 11 cm.

Arroz. 4.9. Medición del ángulo púbico

¿Qué es un ángulo púbico?

El ángulo púbico es el ángulo entre las ramas descendentes del hueso púbico.

¿Cómo medir el ángulo púbico?

El ángulo púbico se mide en la posición de la mujer embarazada en la silla ginecológica.
Donde pulgares ambas manos se colocan a lo largo de las ramas descendentes del pubis
huesos. Normalmente, el ángulo púbico es de 90 a 100° (fig. 4.9).

¿Qué es el índice de Soloviev?

Índice de Solovyov: 1/10 de la circunferencia de la articulación de la muñeca, medida con una cinta de centímetros. Al evaluar los resultados de las mediciones de la pelvis, es necesario tener en cuenta el grosor de los huesos de la mujer embarazada; los huesos se consideran delgados si el valor del índice de Solovyov es de hasta 1,4 (Fig. 4.10).

Dependiendo del grosor de los huesos, con las mismas dimensiones externas de la pelvis, sus dimensiones internas pueden ser diferentes. Por ejemplo, con un conjugado externo de 20 cm y un índice de Solovyov de 1,2, es necesario restar 8 cm de 20 cm, obtenemos un verdadero conjugado igual a 12 cm; con un índice de Soloviev de 1,4, reste 9 cm de 20 cm; con un índice de Soloviev de 1.6, se deben restar 10 cm, el verdadero conjugado será 10 cm, etc.

Aún más importante es el uso correcto del índice de Solovyov para determinar el valor del conjugado verdadero a partir del valor de la diagonal. Por ejemplo, restando el índice de Soloviev (1,4) del valor de la diagonal conjugada (10,5 cm), obtenemos el verdadero conjugado 9,1 cm (1 grado de constricción pélvica), y restando 1,6 obtenemos 8,9 cm (11 grados de constricción pélvica) .

¿Qué son las técnicas de exploración obstétrica externa?

Los métodos de investigación obstétrica externa son una palpación del útero realizada secuencialmente, que consta de una serie de técnicas específicas. El sujeto está en posición supina, el médico está a la derecha de la mujer embarazada, frente a ella (Fig. 4.1 1).

¿Qué determina la primera recepción de la investigación obstétrica externa?

El primer método de examen obstétrico externo se usa para determinar la altura del fondo uterino y su forma. Para ello, el obstetra coloca las superficies palmares de ambas manos sobre el útero de forma que cubran todo el trasero.

¿Qué determina la segunda recepción de la investigación obstétrica externa?

La segunda recepción de un examen obstétrico externo le permite determinar la posición del feto y su posición. Para hacer esto, el obstetra baja gradualmente las manos desde la parte inferior del útero hacia los lados derecho e izquierdo y, presionando suavemente las palmas y los dedos sobre las superficies laterales del útero, determina, por un lado, la parte posterior del feto a lo largo de su superficie ancha y densa, por el otro - pequeñas partes del feto (asas, piernas).

Esta técnica también se puede utilizar para palpar los ligamentos uterinos redondos, su tensión, dolor, simetría.

Arroz. 4.11, Técnicas para el examen obstétrico externo
(según Leopoldo):

a - la primera recepción: b - segunda recepción; en - la tercera recepción; g- cuarta recepción

¿Qué determina la tercera recepción de la investigación obstétrica externa?

El tercer método de examen obstétrico externo le permite determinar la parte de presentación del feto y su desplazamiento. Para ello, cubren la parte que se presenta con una mano y determinan si es la cabeza o el extremo pélvico.

¿Qué determina la cuarta recepción de un estudio obstétrico externo?

El cuarto método de investigación obstétrica externa se utiliza para determinar la ubicación de la cabeza en relación con la entrada a la pelvis pequeña. Para realizar esta técnica, el obstetra se pone de cara a los pies del sujeto, coloca sus manos a ambos lados de la parte inferior del útero de modo que los dedos de ambas manos parezcan converger entre sí sobre el plano de la entrada al útero. pelvis pequeña y palpa la presentación.

¿Cuál es la importancia de la auscultación del útero gestante?

La auscultación le permite escuchar los sonidos cardíacos fetales y, por lo tanto, determinar la presencia de un embarazo, un feto vivo o embarazo múltiple.

¿Cómo se realiza la auscultación?

La auscultación de los sonidos cardíacos fetales se realiza con un estetoscopio obstétrico con una campana ancha, un estetofonendoscopio o una máquina de ultrasonido que funciona según el principio del efecto Doppler. Presionando firmemente el sensor del aparato contra la pared abdominal anterior y moviéndolo gradualmente alrededor de todo el abdomen, se encuentra el punto del latido cardíaco fetal más claro.

¿Cuáles son las frecuencias cardíacas fetales normales?

El corazón fetal tiene tres características auscultatorias principales: frecuencia, ritmo y claridad. La frecuencia de los golpes normalmente oscila entre 120 y 160 en 1 min. El latido del corazón debe ser rítmico y claro.

¿En qué partes se escucha mejor el latido del corazón fetal?

Con la presentación cefálica, el latido del corazón fetal se escucha mejor debajo del ombligo, con la presentación de nalgas- encima del ombligo. Por latido del corazón, presumiblemente se puede determinar la posición, la posición y el tipo de posición del feto.

Muy a menudo, la mejor audibilidad del latido del corazón fetal se observa en la ubicación de su hombro anterior. Por ello, se recomienda palpar este lugar antes de la auscultación, donde escuchar los latidos del corazón.

¿Cuál es la importancia de un examen obstétrico interno (vaginal)?

El examen obstétrico interno (vaginal) le permite determinar el estado del canal de parto, observar la dinámica de la apertura del orificio uterino durante el parto, el mecanismo de inserción y avance de la presentación, etc.

¿Qué condiciones deben observarse durante un examen vaginal?

Durante un examen vaginal, se deben observar las siguientes condiciones:

1) una mujer debe acostarse boca arriba, doblando las piernas en las articulaciones de la rodilla y la cadera y separándolas;

2) la pelvis de la mujer debe estar algo levantada;

3) vejiga y las entrañas se vacían;

4) el estudio se realiza respetando todas las normas de asepsia.

¿Qué se debe hacer antes de un examen vaginal?

Antes de un examen vaginal, es necesario examinar los genitales externos, el perineo y el ano, y examinar el cuello uterino con espejos.

¿Cuál es la diferencia entre un examen vaginal obstétrico y un examen ginecológico?

El examen vaginal obstétrico en los trimestres II y III del embarazo se realiza con una sola mano (no es necesario palpar a través de la pared abdominal anterior con la segunda mano) y el examen ginecológico se realiza con las dos manos (bimanual).

¿Cuál es la técnica del examen vaginal obstétrico?

El examen vaginal obstétrico generalmente se realiza con dos dedos (índice y medio). El dedo anular y el meñique están doblados y presionados contra la palma, el pulgar no está doblado y se aparta al máximo. Con su mano libre, el obstetra separa los labios menores, expone y examina el vestíbulo de la vagina. Luego inserta la falange del dedo medio en la vagina, presiona la comisura posterior de los labios mayores e inserta el segundo dedo en la vagina.

En algunos casos (cirugía obstétrica), se realiza un estudio con cuatro dedos (es decir, media mano) o con la mano entera insertada en la vagina, pero esto requiere anestesia.

¿A qué prestan atención durante un examen vaginal?

Primero, determine el estado del perineo (su altura, rigidez, presencia de cicatrices) y la vagina (el ancho y largo de la vagina, el estado de sus paredes, el pliegue). Luego se examina el cuello uterino: se determina su forma, consistencia, longitud, presencia de cicatrices y desgarros, el estado del orificio externo, su forma, etc.

Durante el parto, se determina el alisado del cuello uterino, el grado de apertura de la faringe en centímetros, se evalúan los bordes de la faringe (gruesa, delgada, rígida, bien extensible). Determinar el estado de la vejiga fetal y la parte de presentación, la relación de la parte de presentación con los planos de la pelvis pequeña. Si la presentación es alta, se examinan todas las superficies internas de la pelvis pequeña accesibles a la palpación, se determina el estado de la capa (promontorio) y se mide la diagonal conjugada.

¿Qué es una diagonal conjugada?

El conjugado diagonal (conjugata diagonalis) es la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis. Normalmente, esta distancia es de 13 cm.

¿Cómo se mide la diagonal conjugada?

La técnica para medir el conjugado diagonal es la siguiente: con los dedos insertados en la vagina, intentan alcanzar la capa y tocarla con la punta del dedo medio, el dedo índice de la mano libre se lleva debajo del borde inferior de la sínfisis y marque en la mano el lugar que está directamente en contacto con el borde inferior del arco púbico (Fig. 4.12). Luego, los dedos se retiran de la vagina y se lavan. El asistente mide la distancia marcada en la mano con una cinta centimétrica o un medidor de pelvis.

¿Cuál es el propósito de medir la diagonal conjugada?

Por el tamaño del conjugado diagonal, uno puede juzgar el tamaño del verdadero conjugado. Para ello, a la longitud de la diagonal conjugada se le resta el índice de Soloviev (1/10 de la circunferencia de la articulación de la muñeca). Por ejemplo, restando el índice de Soloviev (1,4) del valor de la diagonal conjugada (10,5 cm), obtenemos el verdadero conjugado 9,1 cm (1 grado de estrechamiento de la pelvis), y restando 1,6, obtenemos 8,9 cm (II grado de estrechamiento de la pelvis).

Arroz. 4.12. Medida conjugada diagonal:

1conjugata diagonalis; 2 - conjugata vera

¿Qué es un verdadero conjugado?

El conjugado verdadero u obstétrico (conjugata vera s. Obstetrica) es la distancia más corta entre la capa y el punto más sobresaliente en la superficie interna de la sínfisis hacia la cavidad pélvica. Normalmente, esta distancia es de 11 cm.

¿Cuáles son las formas de determinar el valor del verdadero conjugado?

Hay 4 formas principales de determinar el tamaño de la conjugata vera.

1. Por el tamaño de los conjugados externos. Por ejemplo, con un conjugado externo de 20 cm y un índice de Solovyov de 1,2, es necesario restar 8 cm de 20 cm, obtenemos un verdadero conjugado igual a 12 cm; con un índice de Soloviev de 1,4, reste 9 cm de 20 cm; con un índice de Soloviev de 1.6, se deben restar 10 cm, el verdadero conjugado será 10 cm, etc.

2. Pero el tamaño de la diagonal conjugada. Para ello, a la longitud de la diagonal conjugada se le resta el índice de Soloviev (1/10 de la circunferencia de la articulación de la muñeca). Por ejemplo, restando el índice de Soloviev (1,4) del valor de la diagonal conjugada (10,5 cm), obtenemos el conjugado verdadero de 9,1 cm (grado I de estrechamiento pélvico), y restando 1,6, obtenemos 8,9 cm (grado II de estrechamiento pélvico). estrechamiento).

3. Según el tamaño del tamaño vertical del rombo de Michaelis (distancia Tridondani). El tamaño vertical del rombo corresponde al tamaño del verdadero conjugado.

4. Por el valor del índice de Frank (distancia desde la incisura yugular hasta la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical). Este tamaño corresponde al tamaño del verdadero conjugado.

Cómo se relacionan entre sí conjugata vera, conjugata obstetrica, conjugata anatomica y el tamaño directo de la entrada a la pelvis pequeña?

El tamaño directo de la entrada a la pelvis pequeña es idéntico al conjugado verdadero u obstétrico (I! cm). Conjugado anatómico: la distancia desde la mitad del borde superior de la articulación púbica hasta la capa: 0,2-0,3 cm más que el verdadero conjugado.

INSPECCIÓN EMBARAZADA

El examen de una mujer embarazada o una mujer comienza con un examen general. Evaluar la altura, el físico y el peso corporal de una mujer, el estado de la piel. Las mujeres cuya altura es de 15Q cm o menos corren un mayor riesgo de aborto espontáneo. Pueden tener un estrechamiento y deformidad de la pelvis. Las mujeres que pesan más de 70 kg antes del parto y miden más de 170 cm tienen riesgo de un posible parto fruta grande. El sobrepeso (obesidad) se puede determinar diferentes caminos. El indicador de Broca más común: la altura (en cm) menos 100 es igual a peso normal cuerpo. Las mujeres obesas son más propensas a experimentar complicaciones durante el embarazo (preeclampsia tardía, embarazo tardío) y en el parto (parto débil, sangrado en la placenta y en el puerperio temprano). Durante el embarazo, puede haber aumento de la pigmentación facial(cloasma gravídica), línea blanca del abdomen, areola. En la piel del abdomen, con menos frecuencia en la piel de los muslos y las glándulas mamarias, se puede ver de color púrpura rojizo.Con un pulso frecuente de la mujer en trabajo de parto, puede ser necesario diferenciar los latidos del corazón del feto y la pulsación. de la aorta abdominal de la madre. Cuando contiene la respiración en el contexto de una respiración profunda, el pulso de una mujer se ralentiza y la frecuencia cardíaca fetal no cambia.

Actualmente, se utilizan métodos objetivos para evaluar la frecuencia cardíaca fetal (ECG, FCG) y sus cambios en respuesta al movimiento y las contracciones (CTG), que se discutirán en el Capítulo 12.

Al auscultar el abdomen de una mujer embarazada o en trabajo de parto, a veces es posible escuchar el soplo de los vasos del cordón umbilical, que tiene un ritmo cardíaco fetal y se determina en un área limitada (ya sea junto con tonos cardíacos, o en lugar de ellos). El ruido de los vasos del cordón umbilical se puede escuchar en el 10-15% de las mujeres en trabajo de parto. En el 90% de los casos se puede detectar el “ruido uterino” que se produce en los vasos uterinos tortuosos y dilatados en la segunda mitad del embarazo o durante el parto. Su frecuencia coincide con el pulso de la madre. La mayoría de las veces se escucha en la ubicación de la placenta. en primigrávidas o blancas en multigrávidas cicatrices de embarazo(estrías gravídicas).

De gran importancia es la definición de la forma del abdomen. En las posiciones longitudinales del feto, el abdomen tiene forma ovoide. Con posiciones oblicuas o transversales del feto, resulta estirado en dirección transversal u oblicua.

Preste atención a la naturaleza del crecimiento del vello púbico, a lo largo de la línea blanca del abdomen, en las extremidades inferiores. Con el crecimiento excesivo de vello, uno puede pensar en trastornos hormonales en el cuerpo asociados con la hiperfunción de la corteza suprarrenal (síndrome adrenogenital). En tales mujeres, se observan con mayor frecuencia los fenómenos de amenaza de interrupción del embarazo, anomalías de la actividad contráctil del útero durante el parto.

MEDICIÓN Y PALPACIÓN DEL ABDOMINAL

Medida del abdomen. Con una cinta centimétrica mida la circunferencia del abdomen a la altura del ombligo. Con un embarazo a término, es _20 s-95 cm. En mujeres con feto grande, polihidramnios, embarazos múltiples, obesidad, la circunferencia abdominal supera los 100 cm. la altura del fondo del útero, es decir, la distancia desde el borde superior de la articulación del pubis hasta el fondo del útero. El tamaño de la circunferencia del abdomen y la altura del fondo del útero ayudan a determinar la edad gestacional.

Para determinar el peso estimado del feto, el índice de A. V. Rudakov se usa con mayor frecuencia (Tabla 6). Para determinarlo, multiplique la altura del fondo del útero (en cm) por el semicírculo del útero (en cm), medido al nivel del ombligo. Con una parte de presentación móvil, la cinta de un centímetro se encuentra en su polo inferior y el otro extremo de la cinta se encuentra en la parte inferior del útero. Puede determinar el peso del feto multiplicando la circunferencia del abdomen por la altura del fondo del útero. Por ejemplo, la altura del fondo del útero es de 36 cm, la circunferencia del abdomen es de 94 cm, el peso estimado del feto es de 94x36 = 3384 g.

El peso fetal estimado (M) se puede calcular utilizando la fórmula de Jones: M (altura del fondo del útero - 11) x155, donde 11 es un coeficiente condicional para una mujer embarazada que pesa hasta 90 kg, si el peso de una mujer es más de 90 kg, este coeficiente es 12; 155 es un índice especial.

Palpación del abdomen. La palpación del abdomen es el principal método de investigación obstétrica externa. La palpación se lleva a cabo en la posición de una mujer boca arriba en un sofá duro. La vejiga y el recto deben vaciarse. El médico está a la derecha de la mujer embarazada o en trabajo de parto. Por palpación, el estado de la pared abdominal, la elasticidad de la piel, el grosor de la capa de grasa subcutánea, el estado de los músculos rectos abdominales (su divergencia, la presencia de una hernia de la línea blanca), el estado de las cicatrices postoperatorias (si las operaciones se han realizado en el pasado) se determinan. En presencia de fibromas uterinos, se determina el tamaño y el estado de los ganglios miomatosos.

Para aclarar la ubicación feto intrauterino en obstetricia se proponen los siguientes conceptos: Acuéstate nie, posición, tipo, articulación y presentación. "~

Posición fetal(situs) - la relación entre el eje del feto y el eje del útero. eje fetal llama a la línea que pasa por la parte posterior de la cabeza y las nalgas. Si el eje del feto y el eje del útero coinciden, la posición del feto se llama longitudinal. Si el eje del feto cruza el eje del útero en ángulo recto y grandes partes del feto (cabeza y glúteos) están a la altura o por encima de la cresta ilíaca, se habla de una posición transversa del feto (situs transversus). Si el eje del feto cruza el eje del útero en un ángulo agudo y grandes partes del feto se encuentran en una de las alas de los huesos ilíacos, aproximadamente en la posición oblicua del feto (situs obliquus).

Posición fetal(positio) - la relación entre la parte posterior del feto y las paredes laterales del útero. Si la parte posterior del feto mira izquierda la pared lateral del útero es primero position_pdada (Fig. 19, a, b). Si se da la espalda al lado derecho pared ^1yaTkyG^ es la segunda posición del feto (Fig. 19, discos compactos). Con posiciones transversales y oblicuas del feto, la posición se determina estoy en la cabeza feto: si la cabeza está a la izquierda, la primera posición, con la cabeza a la derecha, la segunda posición (Fig. 20 y 21). La posición longitudinal del feto es la más favorable para su avance por el canal del parto y ocurre en el 99,5% de los casos. Por lo tanto, se llama fisiológico, correcto. Las posiciones transversales y oblicuas del feto ocurren en el 0,5% de los casos. Crean un obstáculo insuperable para el nacimiento del feto. Se les llama patológicos, incorrectos.

tipo de feto(visus) - la relación entre la parte posterior del feto y la pared anterior o posterior del útero. Si la espalda mira hacia la pared anterior del útero - vista frontal_(Figura 19, a, c); si la espalda mira hacia la pared posterior del útero - culo(arroz. No, b, d).

afiliación(habitus) es la proporción de las extremidades y la cabeza del feto con respecto a su cuerpo. La articulación normal es aquella en la que la cabeza se dobla y se presiona contra el cuerpo, los brazos se doblan por los codos, cruzados entre sí y se presionan contra el pecho, las piernas se doblan por las articulaciones de la rodilla y la cadera, se cruzan entre sí y se presionan contra el pecho. contra la barriga del feto.

presentación fetal(praesentatio) se evalúa en relación con una de las partes grandes del feto (cabeza, extremo pélvico) al plano de entrada en la pelvis pequeña. Si la cabeza está orientada hacia el plano de entrada a la pelvis menor, se habla de presentación de cabeza. Si el extremo pélvico está ubicado por encima del plano de la entrada a la pelvis pequeña, entonces hablan de una presentación de nalgas del feto.

RECEPCIONES DE LEOPOLD-LEVITSKY

Para determinar la ubicación del feto en el útero, cuatro tomando obstetricia externa Investigación rusa ania según Leopold-Levitsky. El médico se coloca a la derecha de la mujer embarazada o de la mujer en trabajo de parto, de frente a la mujer.

El primer paso es determinar la altura del fondo del útero y la parte del feto que se encuentra en el fondo. Las palmas de ambas manos están ubicadas en la parte inferior del útero, los extremos de los dedos se dirigen uno hacia el otro, pero no se tocan. Habiendo establecido la altura del fondo del útero en relación con el proceso xifoides o el ombligo, determine la parte del feto ubicada en el fondo del útero. El extremo pélvico se define como una parte grande, blanda y no votante. La cabeza fetal se define como una parte grande, densa y con capacidad de votación (Fig. 22, a).

Con posiciones transversales y oblicuas del feto, la parte inferior del útero está vacía, y grandes partes del feto (cabeza, extremo pélvico) se determinan a la derecha o izquierda al nivel del ombligo (con la posición transversal del feto ) o en las regiones ilíacas (con la posición oblicua del feto).

Con la ayuda de la segunda técnica de Leopold-Levitsky, se determinan la posición, la posición y el tipo del feto. Las manos se mueven desde la parte inferior del útero hasta las superficies laterales del útero (aproximadamente al nivel del ombligo). Las superficies palmares de las manos producen la palpación de las partes laterales del útero. Habiendo recibido una idea de la ubicación de la espalda y las partes pequeñas del feto, se llega a una conclusión sobre la posición del feto (Fig. 22, b). Si se palpan pequeñas partes del feto tanto a la derecha como a la izquierda, puede pensar en gemelos. El dorso del feto se define como una superficie lisa y uniforme sin protuberancias. Con la espalda hacia atrás (vista posterior), las partes pequeñas se palpan con mayor claridad. En algunos casos es difícil, ya veces imposible, establecer el tipo de feto mediante esta técnica.

Con la ayuda del tercer método, se determina la parte de presentación y su relación con la entrada a la pelvis pequeña. La recepción se realiza con una mano derecha. En este caso, el pulgar se elimina al máximo de los otros cuatro (Fig. 22, en). La parte de presentación se captura entre los dedos pulgar y medio. Esta técnica puede determinar el síntoma de votar la cabeza. Si la parte fetal es el extremo pélvico del feto, no hay síntoma de votación. Por el tercer método, hasta cierto punto, uno puede hacerse una idea del tamaño de la cabeza fetal.

La cuarta técnica de Leopold-Levitsky determina la naturaleza de la presentación y su ubicación en relación con los planos de la pelvis pequeña (Fig. 22, GRAMO). Para realizar esta técnica, el médico se vuelve hacia las piernas de la mujer que está siendo examinada. Las manos se colocan lateralmente desde la línea media por encima de las ramas horizontales de los huesos púbicos. Moviendo gradualmente las manos entre la presentación y el plano de la entrada a la pelvis pequeña, determine la naturaleza de la presentación (lo que está presente) y su ubicación. La cabeza puede ser móvil, presionada contra la entrada de la pelvis pequeña o fijada por un segmento pequeño o grande.

Por segmento debe entenderse una parte de la cabeza fetal situada por debajo del plano convencionalmente trazado a través de esta cabeza. En el caso de que se fije una parte de la cabeza en el plano de entrada a la pelvis pequeña por debajo de su tamaño máximo para una inserción dada, se habla de fijar la cabeza con un pequeño segmento. Si el diámetro mayor de la cabeza y, en consecuencia, el plano convencionalmente trazado a través de ella ha caído por debajo del plano de entrada a la pelvis pequeña, se considera que la cabeza está fijada por un segmento grande, ya que su volumen mayor está por debajo del Yo avión (Fig. 23).

MEDIDA PÉLVICA

La determinación del tamaño de la pelvis grande se realiza con una herramienta especial: la pelvis de Martin (Fig. 24). La mujer examinada se acuesta boca arriba en un sofá duro con las piernas juntas y sin doblar en las articulaciones de la rodilla y la cadera. Sentado o de pie frente a la mujer embarazada examinada, el médico sostiene las patas del tazomer entre el pulgar y el índice, y con los dedos III y IV (dedos medio y anular) encuentra los puntos óseos de identificación, en los que coloca los extremos de la patas del tazomer. Por lo general, se miden tres dimensiones transversales de la pelvis mayor en la posición de una mujer embarazada o en trabajo de parto boca arriba (Fig. 24) y una dimensión directa de la pelvis mayor en una posición de lado (Fig. 25) .

1. Distantia spinarum- la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores de ambos lados; este tamaño es de 25-26 cm.

2. Distantia cristarum- la distancia entre las partes más distantes del alforfón del ilion, este tamaño es de 28-29 cm.

3. Distantia trochanterica - distancia entre los trocánteres mayores del fémur; esta distancia es de 31-32 cm.

En una pelvis normalmente desarrollada, la diferencia entre las dimensiones transversales de la pelvis grande es de 3 cm. Una diferencia menor entre estas dimensiones indicará una desviación de la estructura normal de la pelvis.

4. Conjugata externa(Diámetro de Bodelok): la distancia entre la mitad del borde superior externo de la sínfisis y la articulación de las vértebras V lumbares y I sacras (Fig. 25). El conjugado externo es normalmente de 20-21 cm Este tamaño es de la mayor importancia práctica, ya que se puede utilizar para juzgar el tamaño del verdadero conjugado (el tamaño directo del plano de entrada en la pelvis pequeña).

El borde exterior superior de la sínfisis es fácil de determinar. El nivel de articulación de las vértebras V lumbares y I sacras se determina aproximadamente: una de las patas del tazomer se coloca en la fosa supracacra, que se puede determinar por palpación debajo de la protuberancia del proceso espinoso de la V vértebra lumbar.

La unión de las vértebras lumbares V y sacras I se puede determinar utilizando el rombo sacro (rombo de Michael). El rombo sacro es una plataforma en la superficie posterior del sacro (Fig. 26, a). En mujeres con una pelvis normalmente desarrollada, su forma se aproxima a un cuadrado, cuyos lados son iguales y los ángulos son de aproximadamente 90 °. Una disminución en el eje vertical o transversal del rombo, la asimetría de sus mitades (superior e inferior, derecha e izquierda) indican anomalías de la pelvis ósea (Fig. 26, b). La esquina superior del rombo corresponde a la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar. Los ángulos laterales corresponden a las espinas ilíacas posterosuperiores, el ángulo inferior corresponde al vértice del sacro (articulación sacrococcígea). Al medir el conjugado externo, la pata del tazómetro se coloca en un punto ubicado entre 1,5 y 2 cm por encima del centro de la línea que conecta las esquinas laterales del rombo de Michaelis.

Hay otra dimensión de la pelvis grande: el conjugado lateral de Kerner (conjugata lateralis). Esta es la distancia entre las espinas ilíacas superior anterior y superior posterior. Normalmente, este tamaño es de 14,5-15 cm, se recomienda medirlo con pelvis oblicuas y asimétricas. En una mujer con pelvis asimétrica, lo que importa no es el valor absoluto del conjugado lateral, sino una comparación de sus tamaños en ambos lados (V. S. Gruzdev). I. F. Jordania señaló la importancia de la diferencia de tamaño entre la espina ilíaca anterior superior y la posterior superior del lado opuesto.

Puede medir las dimensiones directas y transversales del plano de salida desde la pelvis pequeña (Fig. 27). El tamaño transversal del plano de salida (la distancia entre las tuberosidades isquiáticas) se mide con una pelvis especial con las piernas cruzadas o una cinta centimétrica. Debido a que los botones del tazomer o la cinta centimétrica no se pueden aplicar directamente a las tuberosidades isquiáticas, se deben agregar 1,5-2,0 cm al tamaño resultante (para el grosor de los tejidos blandos). El tamaño transversal de la salida de una pelvis normal es de 11 cm El tamaño directo del plano de salida se mide con una pelvis ordinaria entre el borde inferior de la sínfisis y la punta del cóccix; es igual a 9,5 cm.

Al medir la pelvis grande, puede tener una idea aproximada de verdadero conjugado. Del tamaño del conjugado externo (20-21 cm) reste 9-10 cm, obtenga el tamaño del verdadero conjugado (11 cm). No obstante, hay que tener en cuenta que con las mismas dimensiones externas de la pelvis, su capacidad puede ser diferente en función del grosor de los huesos. Cuanto más gruesos son los huesos, menos espaciosa es la pelvis, y viceversa. Para tener una idea del grosor de los huesos en obstetricia, se utiliza el índice de Solovyov (la circunferencia de la articulación de la muñeca, medida con una cinta de centímetros). Cuanto más delgados son los huesos de la mujer examinada, menor es el índice y, a la inversa, cuanto más gruesos son los huesos, mayor es el índice (Fig. 28). En mujeres con un físico normal, el índice es de 14,5-15,0 cm. En este caso, se restan 9 cm del valor de la diagonal conjugada. Si la circunferencia de la muñeca es de 15,5 cm o más, entonces las dimensiones internas y la capacidad de la cavidad pélvica será con los mismos tamaños externos más pequeños. En este caso, al tamaño de la diagonal conjugada se le restan 10 cm. Si la circunferencia

Arroz. 28. Medición del índice de Soloviev

muñeca es de 14 cm o menos, entonces la capacidad de la pelvis y sus dimensiones internas serán mayores.

Para determinar el verdadero conjugado en estos casos, reste 8 cm del conjugado externo.

El valor del verdadero conjugado con un grado suficiente de probabilidad se puede juzgar por la longitud del rombo de Michaelis - distante Tridondani (según Tridondani, la longitud del rombo corresponde al verdadero conjugado). El profesor G. G. Genter confirmó el paralelismo entre el grado de acortamiento del verdadero conjugado y el tamaño de Tridondani. Normalmente, la longitud del rombo es de 11 cm, que corresponde al valor del verdadero conjugado.

AUSCULTACIÓN DE LOS SONIDOS DEL CORAZÓN DEL FETO

La auscultación de los sonidos cardíacos fetales se realiza en la segunda mitad del embarazo o durante el parto. La escucha de los sonidos cardíacos del feto se lleva a cabo con un estetoscopio obstétrico especial, cuya cavidad ancha se coloca en el estómago de una mujer embarazada o en trabajo de parto (Fig. 29). Los sonidos cardíacos fetales se pueden escuchar desde la semana 18 a la 20 del embarazo. La sonoridad de los tonos depende de las condiciones de conducción del sonido. Los ruidos cardíacos pueden amortiguarse en mujeres obesas y en líquido amniótico. El lugar donde se escuchan los latidos del corazón depende de la posición, posición, tipo y presentación del feto. El latido del corazón fetal más distintivo se escucha desde la espalda. Solo con la presentación facial del feto, el latido del corazón se determina mejor desde el lado del seno.

En la primera posición del feto, el latido del corazón se escucha mejor a la izquierda (en el lado izquierdo), en la segunda, a la derecha. En presentaciones de cabeza, el latido del corazón fetal es más claramente audible por debajo del ombligo, en presentaciones pélvicas, por encima del ombligo (Fig. 30). En el parto, a medida que la parte de presentación desciende y la espalda gira gradualmente hacia adelante, cambia el lugar de mejor audibilidad de los latidos cardíacos fetales. Si la cabeza fetal está en la cavidad pélvica o en el piso pélvico, el latido del corazón fetal se escucha por encima del pubis. En las posiciones transversales del feto, el latido del corazón suele escucharse por debajo del ombligo oa la altura de este.

Con embarazo múltiple (gemelos), en algunos casos, se pueden determinar dos focos de la mayor audibilidad del latido del corazón fetal, y entre ellos, una zona donde no se escucha el latido del corazón del feto.

La frecuencia cardíaca fetal puede estar en el rango de 120-150 latidos/min. El movimiento del feto provoca un claro aumento de los tonos cardíacos. En el parto, durante las contracciones, se produce un enlentecimiento de los latidos del corazón asociado a un cambio en el flujo sanguíneo en la zona del sitio uteroplacentario. El suministro de oxígeno al feto empeora, el contenido de dióxido de carbono aumenta y los latidos del corazón se ralentizan. Después del final de la contracción, la frecuencia cardíaca vuelve a su nivel original más rápido que después de 1 minuto. Si el latido del corazón fetal no se restablece a sus valores originales durante la pausa entre las contracciones, esto es evidencia de asfixia fetal. La frecuencia cardíaca fetal se cuenta durante 30 s. Para detectar una arritmia o un cambio en la sonoridad de los tonos, es necesario escuchar los latidos del corazón del feto durante al menos 1 minuto.

Un examen obstétrico especial incluye tres secciones principales:
examen obstétrico externo;
examen obstétrico interno;
métodos de investigación adicionales.

El examen obstétrico externo incluye: examen, pelvimetría y después de un período de 20 semanas y medición de la mayor circunferencia abdominal, palpación del abdomen y la articulación del pubis, auscultación de los sonidos cardíacos fetales.

El examen obstétrico interno incluye: examen de los genitales externos, examen del cuello uterino con espejos, examen vaginal.

Examen obstétrico externo

mediciones obstétricas

Para una evaluación indirecta de las dimensiones internas de la pelvis pequeña, se realiza una pelvimetría.

Los valores de las dimensiones externas de la pelvis son normales:
distante espinarum 25–26 cm;
distanteia cristarum 28–29 cm;
distante trochanterica 31–32 cm;
conjugada externa 20–21 cm;
conjugata diagonalis 12,5–13 cm.

Es muy importante determinar la conjugata vera (verdadero conjugado) ya en el primer examen, es decir, el tamaño directo de la entrada a la pelvis pequeña (normalmente 11–12 cm). Se pueden obtener datos confiables mediante medición ultrasónica; sin embargo, debido a la prevalencia insuficiente de este método, todavía se usan métodos indirectos para determinar el verdadero conjugado:

Al valor de la conjugata externa se le restan 9 cm y se obtiene el tamaño aproximado de la verdadera conjugada;
Por la dimensión vertical del rombo de Michaelis (corresponde al valor del verdadero conjugado);
Tamaño franco (distancia desde la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical hasta la mitad de la escotadura yugular), que equivale al verdadero conjugado;
Por el valor del conjugado diagonal: la distancia desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta el punto más prominente del promontorio sacro (12,5–13 cm). Determinado por examen vaginal. Con tamaños normales, el tazamys es inalcanzable. Si se alcanza el cabo, se resta el índice de Soloviev del valor del conjugado diagonal y se obtiene el tamaño del conjugado verdadero.

Varios autores, en base a una comparación de los datos de medición del índice de Soloviev (1/10 de la circunferencia de la mano en el área de la articulación de la muñeca) y el verdadero conjugado, sugieren restar 1/10 de la circunferencia de la mano del valor de la diagonal conjugada. Por ejemplo, con una diagonal conjugada de 11 cm y una circunferencia de la articulación de la muñeca de 16 cm, reste 1,6: el tamaño de la verdadera conjugada será de 9,4 cm (el primer grado de estrechamiento de la pelvis), con una circunferencia de la mano de 21 cm , reste 2,1, en este caso el tamaño del verdadero conjugado igual a 8,9 cm (segundo grado de estrechamiento de la pelvis).

Si uno o más tamaños se desvían de los valores indicados, es necesario realizar mediciones adicionales de la pelvis:
conjugado lateral - la distancia entre las espinas ilíacas anterior y posterior del mismo lado (14–
15 cm o más); si el conjugado lateral mide 12,5 cm o menos, el parto no es posible;
Dimensiones oblicuas de la pelvis pequeña:
desde la mitad del borde superior de la sínfisis púbica hasta la columna superior posterior de ambos lados (17,5 cm);
desde el lomo superior anterior de un lado hasta el lomo superior posterior del otro lado (21 cm);
desde la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar hasta la espina anterosuperior de cada ilion (18 cm); las distancias medidas se comparan en pares.

La diferencia entre los tamaños de cada par de más de 1,5 cm indica un estrechamiento oblicuo de la pelvis, que puede afectar el curso del parto.

También es necesario determinar el ángulo de inclinación de la pelvis: el ángulo entre el plano de entrada a la pelvis y el plano del horizonte (medido con una pelvis en la posición de una mujer de pie); suele ser de 45 a 55°; la desviación de su valor en una dirección u otra puede afectar negativamente el curso del parto.

Se mide el ángulo púbico, el ángulo entre las ramas descendentes del hueso púbico. El ángulo púbico se mide en la posición de la mujer embarazada en la silla ginecológica, mientras que los pulgares de ambas manos se colocan a lo largo de las ramas descendentes del hueso púbico. El ángulo púbico normal es de 90 a 100°.

Medida informativa del tamaño de la salida de la pelvis:
tamaño recto (9 cm) - entre la parte superior del cóccix y el borde inferior de la sínfisis púbica. De la cifra resultante, reste 2 cm (grosor de huesos y tejidos blandos);
La dimensión transversal (11 cm) se mide con una pelvis con ramas cruzadas o una regla rígida entre las superficies internas de las tuberosidades isquiáticas. Se agregan 2 cm (grosor de los tejidos blandos) a la figura resultante.

Con una cinta centimétrica mida la circunferencia del abdomen a la altura del ombligo (al final embarazo normal es igual a 90-100 cm) y la altura del fondo del útero (VDM): la distancia entre el borde superior de la articulación púbica y el fondo del útero.

Al final del embarazo, el VDM es en promedio de 36 cm.La medición del abdomen le permite al obstetra determinar la edad gestacional, el peso estimado aproximado del feto (multiplicando los valores de los dos tamaños indicados), identifique una violación del metabolismo de las grasas, sospeche polihidramnios, oligohidramnios.

Palpación

La palpación del abdomen le permite determinar el estado de la pared abdominal anterior y la elasticidad muscular. Después de un aumento en el tamaño del útero, cuando se hace posible su palpación externa (13 a 15 semanas), es posible determinar el tono del útero, el tamaño del feto, la cantidad de OB, la parte de presentación y luego, a medida que avanza el embarazo, la articulación del feto, su posición, posición y apariencia.

Durante la palpación del abdomen, se utilizan las llamadas técnicas de examen obstétrico externo (técnicas de Leopold):
· 1ra recepción de un examen obstétrico externo - determinación de la VDM y la parte del feto ubicada en el fondo.
Segunda recepción del examen obstétrico externo: determinación de la posición del feto, que se juzga por la ubicación de la espalda y partes pequeñas del feto (brazos y piernas).
Tercera recepción del examen obstétrico externo: determinación de la naturaleza de la parte que se presenta y su relación con la pelvis pequeña.
Cuarta recepción del examen obstétrico externo: determinación de la relación de la parte de presentación con la entrada a la pelvis pequeña.

Articulación del feto: la relación entre las extremidades del feto y la cabeza y el torso. Al determinar la posición del feto (la relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal del útero), se distinguen las siguientes posiciones:
· longitudinal;
· transversal;
oblicuo.

Posición del feto: la relación entre la parte posterior del feto y el lado derecho o izquierdo del útero. Hay I (la espalda está hacia el lado izquierdo del útero) y II (la parte de atrás del feto está hacia el lado izquierdo). lado derecho) posición del feto. Tipo de posición: la relación entre la parte posterior del feto y la pared anterior o posterior del útero. Si la espalda está girada hacia adelante, hablan de la vista anterior, posteriormente, la vista posterior.

Presentación fetal: la proporción de una gran parte del feto (cabeza y glúteos) a la entrada de la pelvis pequeña.

La palpación de la sínfisis del pubis se realiza para identificar la divergencia de la articulación del pubis y la sinfisitis durante el embarazo. Preste atención al ancho de la articulación púbica, su dolor durante el estudio.

Auscultación

La escucha de los latidos del corazón fetal se realiza con un estetoscopio obstétrico, a partir de la segunda mitad del embarazo (con menos frecuencia de 18 a 20 semanas). Un estetoscopio obstétrico difiere del embudo ancho habitual. Los sonidos cardíacos fetales se escuchan desde el lado del abdomen hacia donde mira la espalda, más cerca de la cabeza. En posiciones transversales, el latido del corazón se determina al nivel del ombligo, más cerca de la cabeza fetal. En embarazos múltiples, los latidos cardíacos fetales generalmente se escuchan claramente en diferentes partes del útero. El corazón fetal tiene tres características auscultatorias principales: frecuencia, ritmo y claridad. La frecuencia de los golpes es normalmente de 120 a 160 por minuto.

El latido del corazón debe ser rítmico y claro. Además de un estetoscopio obstétrico, se pueden usar monitores fetales basados ​​en el efecto Doppler para auscultar los sonidos cardíacos fetales.

Investigación obstétrica interna

Se realiza un examen obstétrico interno con siguientes condiciones: la mujer embarazada debe acostarse boca arriba, doblando las piernas en las articulaciones de la rodilla y la cadera y separándolas; la pelvis de la mujer debe estar levantada; se vacían la vejiga y los intestinos; el estudio se realiza respetando todas las normas de asepsia.

Examen de los genitales externos

Al examinar los órganos genitales externos, se observa la naturaleza del crecimiento del cabello (según el tipo femenino o masculino), el desarrollo de los labios pequeños y grandes, el estado del perineo (alto y en forma de canal, bajo); Disponibilidad procesos patológicos: inflamación, tumores, condilomas, fístulas, cicatrices en el perineo después de rupturas. Al examinar el área del ano, preste atención a la presencia de hemorroides.

Extendiendo los labios menores con los dedos, examine la vulva y la entrada a la vagina, el estado de la abertura externa de la uretra, los conductos parauretrales y los conductos de salida de las glándulas grandes del vestíbulo de la vagina.

Examen del cuello uterino con espejos.

En el estudio se utilizan espejos en forma de cuchara o plegables. Determine: el color de la membrana mucosa del cuello uterino y la vagina, la naturaleza del secreto, el tamaño y la forma del cuello uterino y el orificio uterino externo, la presencia de procesos patológicos en el cuello uterino (deformidad cicatricial, ectropión, ectopia, leucoplasia, pólipo del canal cervical, verrugas) y las paredes de la vagina.

Un examen vaginal obstétrico en el primer trimestre del embarazo es con dos manos (vaginal-abdominal) (ver "Diagnóstico del embarazo y determinación de su término"), y en los trimestres II y III, con una mano (no es necesario palpar a través de la pared abdominal anterior).

Al comienzo del estudio, se determina el estado del perineo (su rigidez, la presencia de cicatrices) y la vagina (ancho y largo, el estado de sus paredes, pliegues). Luego examinan el cuello uterino: determinan su longitud, forma, (cerrado, entreabierto, salta la punta del dedo, pasamos por un dedo, etc.).

En la víspera del parto, se determina el grado de madurez del cuello uterino, que es un indicador integral de la preparación del cuerpo para el parto.

Hay muchos métodos diferentes para evaluar la madurez del cuello uterino. Todos los métodos tienen en cuenta los siguientes parámetros:
la consistencia del cuello uterino;
La longitud de la parte vaginal y el canal cervical del útero;
el grado de permeabilidad del canal cervical;
La ubicación y dirección del eje del cuello uterino en la cavidad pélvica;
La condición del segmento inferior del útero y el grosor de la pared de la parte vaginal del cuello uterino.

Teniendo en cuenta estos signos, se han desarrollado clasificaciones del grado de madurez del cuello uterino (Tabla 9-1) (Obispo E.H., G.G. Khechinashvili).

Tabla 9-1. Esquema para evaluar la madurez del cuello uterino (Bishop E.H., 1964)

Con una puntuación de 0 a 5 puntos, el cuello uterino se considera inmaduro, si la puntuación total es superior a 10, el cuello uterino está maduro (listo para el parto) y se puede utilizar la inducción del parto.

Clasificación de la madurez del cuello uterino según G.G. Jechinashvili:

Cuello uterino inmaduro: el ablandamiento se nota solo en la periferia. El cuello uterino es denso a lo largo del canal cervical y, en algunos casos, en todos los departamentos. La parte vaginal está preservada o ligeramente acortada, ubicada sacramente. La faringe externa está cerrada o pasa la punta del dedo, se determina en un nivel correspondiente al medio entre los bordes superior e inferior de la articulación púbica.

· El cuello uterino en maduración no está completamente suavizado, todavía hay un área notable de tejido denso a lo largo del canal cervical, especialmente en el área de la faringe interna. La parte vaginal del cuello uterino está ligeramente acortada; en las primíparas, el orificio externo pasa por la punta del dedo. Con menos frecuencia, el canal cervical se pasa por el dedo a la faringe interna o con dificultad más allá de la faringe interna. Hay una diferencia de más de 1 cm entre la longitud de la parte vaginal del cuello uterino y la longitud del canal cervical.Se nota una transición brusca del canal cervical al segmento inferior en la región del orificio interno.

La presentación no es claramente palpable a través del fórnix. La pared de la parte vaginal del cuello uterino todavía es bastante ancha (hasta 1,5 cm), la parte vaginal del cuello uterino se encuentra alejada del eje del cable de la pelvis. El orificio externo se define al nivel del borde inferior de la sínfisis o ligeramente superior.

El cuello uterino no completamente maduro se ablanda casi por completo, solo en el área de la faringe interna todavía se determina una trama de tejido denso. En todos los casos, pasamos el canal por un dedo para la faringe interna, en primíparas, con dificultad. No hay una transición suave del canal cervical al segmento inferior. La parte de presentación se palpa a través de las bóvedas con bastante claridad. La pared de la parte vaginal del cuello uterino se adelgaza notablemente (hasta 1 cm), y la parte vaginal en sí se encuentra más cerca del eje del cable de la pelvis. El orificio externo se define al nivel del borde inferior de la sínfisis, a veces más bajo, pero sin llegar al nivel de las espinas isquiáticas.

El cuello uterino maduro se ablanda por completo, se acorta o se acorta bruscamente, el canal cervical pasa libremente por uno o más dedos, no está curvado, pasa suavemente al segmento inferior del útero en la región del orificio interno. A través de las bóvedas, se palpa claramente la parte de presentación del feto. La pared de la parte vaginal del cuello uterino se adelgaza significativamente (hasta 4–5 mm), la parte vaginal se ubica estrictamente a lo largo del eje del cable de la pelvis, el orificio externo se determina al nivel de las espinas isquiáticas.